19歳以下の患者様へ

2022年4月に成人年齢が引き下げとなりましたがBSクリニックでは以下ご案内を徹底しております。
大切なお知らせとなりますのでご一読いただきますようお願いいたします。

未成年（未婚）の方

カウンセリング・施術をお受けになるには、親権者の方の同伴・同意書が必要となります。
下記より同意書をダウンロード・印刷し、直筆でご記入のうえ、お持ちください。
同意書をお持ちいただけない場合は、カウンセリングをお断りさせていただきます。あらかじめご了承ください。
また、親権者の方には身分証のご提示をお願いいたしますので、来院時に必ず身分証をお持ちください。

未成年（既婚）の方

カウンセリング・施術をお受けになるには、保護者もしくは配偶者の方の同意書・電話確認が必要となります。
下記より同意書をダウンロード・印刷し、直筆でご記入のうえ、お持ちください。
同意書をお持ちいただけない場合は、カウンセリングをお断りさせていただきます。あらかじめご了承ください。

配偶者も未成年の場合、保護者の同意書・電話確認が必要となります。

18歳、19歳の方

カウンセリング・施術をお受けになるには、保護者の方の同意書と電話確認が必要となります。
下記より同意書をダウンロード・印刷し、直筆でご記入のうえ、お持ちください。
同意書をお持ちいただけない場合は、カウンセリングをお断りさせていただきます。あらかじめご了承ください。

高校生の場合は親権者の方の同伴が必要となるため、電話確認はいたしません。親権者の方には身分証のご提示をお願いいたしますので、来院時に必ずお持ちください。
すでに高校を卒業されていても、年度末（3月31日）までは高校生扱いとなります。

下記より同意書をダウンロードし、直筆にてご記入をお願いいたします。パソコンやワープロによるご記入は無効となりますのでご注意ください。
ご記入はボールペン、サインペンなどをご使用ください（鉛筆や消せるボールペンは不可）。
記入漏れなど、同意書に不備がみられた場合、治療をお受けいただけないことがあります。あらかじめご了承ください。
※同意書のダウンロード・印刷ができない場合は、同じ内容を書き出してお持ちいただいても問題ございません。

ご不明点があれば、お電話にてお気軽にお問い合わせください。